………………………………………………………….	…………………………, dnia:……….……………….
         (pieczątka placówki medycznej)                                                                                                     (miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY DLA POTRZEB  ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO

Działającego na podstawie rozporządzenia  Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14.września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych ( DZ. U. z 2023 r. poz. 2061 z późn. zm.)

Dane ucznia: 

1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………

2. Data urodzenia………………………………………………………………….

3. Miejsce zamieszkania…………………………………………………………..

4. Kształci się w zawodzie………………………………………………………

5. Lekarz medycyny pracy określa możliwość dalszego kształcenia w zawodzie, w tym warunki realizacji praktycznej nauki zawodu : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………, dnia………….                                      …………………………… (miejscowość) 								(pieczęć i podpis lekarza)